血常规做为 3 大常规之一，可以给我们带来许多重要信息。红细胞、血红蛋白可辅助诊断各类贫血；血小板计数对于止血和血栓性疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义；白细胞总数及其分类可辅助诊断白血病以及感染性疾病。

一如既往的血常规流水线作业，查看仪器拦截结果，一个血常规结果引起了我的注意，仪器结果图 1：

图 1 迈瑞 6800 全自动血细胞分析仪原始数据

红细胞、血小板直方图无明显异常，结果也大致正常，但白细胞数明显增高（45.99×10⁹ /L），且白细胞散点图淋巴细胞与单核细胞不分类，为灰色（图 1 中为参考数据），淋巴细胞与单核细胞散点混淆，与正常散点图比较见图 2：

图 2 与正常白细胞散点图比较图

绿色圈应该是淋巴细胞，紫色圈应该是单核细胞，那红色圈的是什么细胞？报警信息有「异常淋巴细胞/原始细胞？」，参考数据淋巴细胞百分比为 87.1%，难道是白血病？

涂片复查，在涂片过程中查看患者信息如下：

患儿女，3 岁，于 5 天前无明显诱因下出现发热，体温最高 39.0 ℃，无寒战、抽搐，予退热处理后体温可降至正常，日发热 1 次。间断 2 天无发热，昨日再次出现发热，表现同前，伴鼻塞、流涕，夜间有打鼾，无皮疹，无眼红。

既往史：出生史无异常，无食物过敏史，否认药物过敏史。无异物吸入、呛咳史，无结核接触史，否认外伤及毒物接触史。

查体：体温：36.5 ℃，脉搏：116 次/分，呼吸：25 次/分，血压：90 / 60 mmHg。 神志清楚，精神反应好。全身皮肤无皮疹，双耳后及颈部扪及数个肿大淋巴结，最大约 2*3 cm，质中，轻压痛。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼睑无浮肿，口唇红润，咽部充血，双侧扁桃体 Ⅱ° 大，可见散在点状白色分泌物。颈无抵抗，气管居中，呼吸不促，未见三凹征，双肺呼吸音增粗，对称，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。 腹部稍膨隆 ，未扪及包块，肝右肋下 3 cm， 脾左肋下 2 cm ，肠鸣音 5 次/分。四肢暖。生理反射存在，病理反射未引出。

患儿有发热、淋巴结肿大、咽峡炎及有肝脾肿大，是传染性单核细胞增多症（IM）的常见临床表现，但传单白细胞数会这么高吗？是传单还是白血病？涂片见分晓。如图 3-5：

图 3 瑞氏染色 ×100

图 4-5 瑞氏染色 ×1000

低倍镜下可见白细胞明显增多，可见体积较大，胞质蓝色的细胞。油镜下该类细胞多在 3-4 个红细胞以上大小（红色箭头），为反应性淋巴细胞；一些淋巴细胞稍小，约 2-3 个红细胞大小（蓝色箭头），为过渡阶段淋巴细胞；一些淋巴细胞大致正常（黑色箭头），为正常成熟淋巴细胞。

于是发报告如图 6-7，并报危急值。

图 6 血常规报告

图 7 血涂片报告

后续结果追踪如图 8-10：

图 8 EB-DNA 结果

图 9 血常规各指标趋势图

图 9 生化各指标趋势图

患儿诊断「传染性单核细胞增多症」明确，后经过抗感染、消炎消肿、护肝、退热等对症处理，患儿无特殊不适，于 1 月 3 日出院。

1. 血常规作为基础的检查，其实一点都不简单，本案例患者白细胞散点图可见灰区，不分类，这时不能简单的采用研究参数报告。图 10 为白细胞散点图各类细胞散点位置。可见原始细胞与反应性淋巴（异型淋巴细胞）处于同一位置，所以该位置有异常散点时，应涂片确定是否有异常细胞。

图 10 DIFF 散点图示意

2. IM 患者典型临床表现为发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大、肝脾肿大、眼睑浮肿、皮疹。该患儿就诊时临床症状典型，但 IM 患者白细胞数多在( 10～30 )×10⁹ /L内，本案例患儿白细胞明显增高（45.99×10⁹ /L），为排除白血病可能也需涂片确认。

3. 反应性淋巴细胞前身为异型淋巴细胞，学者 Downey 于 1923 年描述了异型淋巴细胞的形态并将其分为三型，后欧洲白血病网（ELN）2010 年的血细胞共识中描述为不典型淋巴细胞-疑为反应性^[1]，在 2015 年 ICSH（国际血液学标准委员会）发布的《外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议》部分采纳了该共识。ICSH 不推荐使用「异型淋巴细胞」这一术语，他们的建议是：用「反应性淋巴细胞或不典型淋巴细胞反应性」描述良性病因的淋巴细胞^[2]。在 2020 年中华检验医学杂志由中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组发表的《血细胞分析报告规范化指南》中推荐使用 ICSH 指南，把淋巴细胞分为「反应性淋巴细胞」及「异常淋巴细胞」。反应性淋巴细胞形态为细胞增大，类圆形或不规则，胞核不成熟 (母细胞化)，核可不规则；胞质量丰富，嗜碱性（淡蓝色到深蓝色），可见空泡及嗜天青颗粒^[3]。

4. 在同一病例血涂片中，如能同时看全三型反应性淋巴细胞，大多提示为良性/反应性病变，若只能看到某一型，则需引起注意，可能为恶性/克隆性疾病。在笔者的理解为：良性病变的淋巴细胞是被刺激而改变，一般能看到过程，表现为有大中小各类反应性淋巴细胞，所以不仅能看到典型反应性淋巴细胞，也会有较多过渡阶段淋巴细胞；而克隆性疾病的淋巴细胞是突变为恶性，再自我复制，故而只能见到均一性异常淋巴细胞。

5. 反应性淋巴细胞常见于 IM，但其他病毒（如巨细胞病毒、汉坦病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、腺病毒、肝炎病毒、轮状病毒、HIV 病毒、新冠病毒COVID-19 等)也会引起增高，这需要通过 EB 相关检查鉴别诊断。

不是所有的 IM 患者都会出现反应性淋巴，IM 诊断依据可见下图 ^[4]

图源：儿童 EB 病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识

6. IM 为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症支持治疗为主。本案例患儿采用对症治疗，效果良好。

当遇到白细胞散点图异常时，应涂片镜检确定细胞类型，这需要我们有认识细胞的能力，当有异常可以及时报告临床，给临床提供进一步检查建议。