急性肾盂肾炎是一种上尿路感染，通常发生于细菌（最常见的是大肠杆菌）从下尿路（如尿道和膀胱）向上蔓延，经输尿管进入肾脏的情况。根据患者的临床表现，急性肾盂肾炎可分为复杂性和非复杂性。  

复杂性肾盂肾炎发生在具有功能性或结构性异常的患者中，例如神经源性膀胱或由肾结石引起的尿路梗阻。此外，具有特定宿主风险因素的患者，如免疫抑制、老年或男性，也被归类为复杂性肾盂肾炎。

另一方面，如果患者没有尿路异常，也不存在特定的宿主风险因素，则被认为是非复杂性肾盂肾炎。  

如果怀疑急性肾盂肾炎，首先应进行基础生命评估，以判断患者是否稳定。病情不稳定的病人可能会表现出败血症或休克的迹象，如心动过速和低血压。因此，必须确保气道通畅、以及呼吸和循环系统的稳定。此外，应建立静脉通路，给予氧气支持，并对患者进行持续生命体征监测。  

接下来，若患者稳定或经过初步处理后趋于稳定，应进行详细的病史采集和体格检查。患者通常会报告发热、寒战、乏力、肋部疼痛、恶心和呕吐，有时还会有排尿困难。

体格检查可能发现体温升高、低血压、心动过速、肋脊角（CVA）压痛、肋部压痛以及腹部压痛。

此时，应高度怀疑肾盂肾炎，下一步是进行实验室检查，包括血常规（CBC）、全面代谢面板（CMP）、尿常规（UA）和尿培养。   

在实验室检查中，血常规通常提示白细胞增多伴左移，而 CMP 可能显示血尿素氮（BUN）和肌酐（creatinine）升高，提示肾功能不全。尿常规通常会发现脓尿和菌尿，同时可能出现血尿、亚硝酸盐（nitrates）、白细胞酯酶（leukocyte esterase）阳性以及白细胞管型（WBC casts）。

 一旦确诊急性肾盂肾炎，下一步是评估患者是否需要住院治疗。门诊治疗适用于能够耐受口服药物、能遵循治疗方案且无合并症的患者。一些需要考虑的重要合并症包括糖尿病、肾功能不全、既往肾结石病史或尿路解剖结构异常。

对于符合门诊治疗标准的患者，治疗方案包括口服补液和经验性抗生素治疗。由于氟喹诺酮类耐药性的增加，开始口服氟喹诺酮治疗之前，应先给予一次肠外抗生素，例如肌内注射头孢曲松（ceftriaxone），然后再口服环丙沙星（ciprofloxacin）。

随后，应回顾之前送检的培养结果。这些结果通常会在几天内明确病原体，从而可以根据培养结果调整抗生素治疗方案。一般而言，开始针对性的抗生素治疗后，应在 72 小时内观察患者的反应。如果患者症状改善，则说明治疗有效，可确信诊断为肾盂肾炎。相反，如果患者未见好转，则说明门诊治疗失败，应怀疑复杂性肾盂肾炎，此时应将患者收入院，进行住院治疗。  

现在，让我们来讨论复杂性肾盂肾炎的住院治疗。住院治疗适用于无法耐受口服药物、门诊治疗失败、可能无法遵循治疗方案或合并需要住院治疗的其他疾病的患者。这类患者发生并发症的风险较高，如尿路梗阻或脓肿形成。  

在等待培养结果的同时，应立即开始静脉补液和经验性静脉抗生素治疗，如头孢曲松（ceftriaxone）或哌拉西林-他唑巴坦（piperacillin-tazobactam），并密切评估患者的治疗反应。如果患者症状改善，说明治疗有效，此时可考虑出院，并安排患者继续完成静脉或口服抗生素治疗。  

然而，如果患者接受 72 小时静脉抗生素治疗后仍无临床改善，应进行影像学检查，以确定可能的病因，并针对病因进行治疗，从而消除肾盂肾炎的持续存在。CT 主要用于检查是否存在肾结石、解剖异常或尿流梗阻，如恶性肿瘤或脓肿。

例如，CT 可能显示阻塞性肾结石导致的肾盂肾炎，影像表现为皮质强化减少，并伴随肾周脂肪浸润。这些患者属于复杂性肾盂肾炎。  

对于这类患者，应根据培养结果调整抗生素治疗，并会诊相关外科团队。此外，超声检查也可以用于寻找可能的病因，特别适用于妊娠期患者或存在 CT 禁忌症的个体，或者在无法获得 CT 设备的情况下使用。  

另一方面，如果肾脏超声和 CT 结果均未发现异常，则高度提示非复杂性肾盂肾炎，此时应根据培养调整抗生素治疗，并继续观察患者的病情。

如果患者症状改善，说明治疗有效，此时可考虑出院，继续完成静脉或口服抗生素治疗。然而，如果患者病情未见好转或进一步恶化，则应怀疑未明确诊断的复杂性肾盂肾炎，此时应重复尿培养，并再次进行影像学检查，有时可能需要请外科团队会诊。  

最后，这里有一个关键的临床要点需要牢记！并非所有复杂性肾盂肾炎都会在影像学检查中发现。若肾盂肾炎伴随败血症或感染性休克，应将其视为复杂性病例，并采取更为积极的广谱抗生素治疗。此外，尽管尿路感染在女性中较为常见，但如果发生在男性病人身上，则应始终视为复杂性肾盂肾炎，并进行泌尿系统评估。