肾结石，又称肾结晶或肾石，是一种疼痛性疾病，其特点是晶体在肾脏中形成，并可能导致尿路梗阻。肾结石通常是在尿液中过饱和的矿物质和盐类（如钙、草酸和尿酸）沉积后形成的。常见的肾结石类型包括草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石、胱氨酸结石和感染性结石（磷酸镁铵结石）。
如果患者的主诉提示肾结石，首先应进行基础生命评估，以判断患者是否处于不稳定状态。如果患者不稳定，应立即采取措施保持气道通畅、保证呼吸和循环系统稳定。接下来，应建立静脉通路，并持续监测患者的生命体征，包括血压、心率和脉搏血氧饱和度。如有必要，还应提供氧气支持。需要牢记的一个临床要点是，合并泌尿系统感染的肾结石属于医疗急症，必须立即进行引流和减压，否则可能导致肾盂肾炎、肾脓肿，甚至败血症。此外，当肾结石伴随肾功能衰竭、无尿、双侧输尿管梗阻或单侧功能肾时，也应立即联系泌尿外科团队进行处理。
对于处于稳定状态的患者，应继续按照ABCDE评估的步骤进行，首先采集详细的病史，进行体格检查，并安排尿液分析。肾结石的典型表现是突发的剧烈腰部绞痛，常伴有血尿。部分患者还可能出现排尿困难、恶心或呕吐。体格检查通常可发现单侧腰部压痛，而尿液分析可能显示红细胞、白细胞及尿液晶体。
如果患者的临床表现符合肾结石，应进一步进行无对比增强的螺旋CT扫描，以确认是否存在结石。如果CT扫描未发现结石，则应考虑其他可能的诊断。如果影像学检查证实了结石的存在，即可明确肾结石的诊断。
在怀疑肾结石时，螺旋CT是首选的影像学检查方法，优于X线和超声检查。螺旋CT能够检测到小至1毫米的放射性透明和放射性不透明结石，同时还能识别肾积水。相比之下，X线只能检测较大的放射性不透明结石，而超声虽然可以发现肾积水，但对输尿管远端的结石检出率较低。确诊肾结石后，首要的治疗措施是疼痛管理。推荐使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如氯洛昔康（ketorolac）进行静脉镇痛。NSAIDs不仅能有效缓解疼痛，还能减少肾血管收缩，从而降低肾盂压力，因此优先于阿片类镇痛药。阿片类药物仅在非甾体抗炎药禁止使用时使用，例如严重肾功能损害或非甾体抗炎药镇痛效果不佳的情况下。在控制疼痛后，应根据CT检查结果评估结石的大小，以指导下一步治疗。如果结石直径≥6毫米，则自行排出的可能性较低，应联系泌尿外科团队讨论治疗方案，如体外冲击波碎石术或内镜下取石术。
如果结石直径<6毫米，则可能有自行排出的机会。此类患者应在4周内接受观察，并使用结石收集器过滤尿液，以保存排出的结石。此外，可考虑使用α受体阻滞剂（如坦索罗辛），以帮助放松输尿管平滑肌，促进结石排出。
4周后应评估结石是否排出。如果结石仍未排出，或者患者仍然有症状，则应联系泌尿外科进行体外冲击波碎石术或内镜取石术。对于尚未排出的肾结石，应警惕肾积水的发生。因此，建议每2周进行一次肾脏超声检查，以监测是否出现肾积水或输尿管近端梗阻。如果结石已排出，则无需进一步干预。无论结石是经泌尿外科取出还是自行排出，均应进行结石成分分析，以制定个体化的预防方案。这包括24小时尿液收集，以检测尿液pH值、钙、草酸、柠檬酸、尿酸和磷的水平。此外，还应进行尿液显微镜检查和结石成分分析。如果24小时尿液检测显示尿钙、尿草酸水平升高，尿柠檬酸水平降低，而结石成分分析证实为草酸钙结石，并且尿液显微镜检查显示信封状或哑铃状晶体，则可诊断为草酸钙结石。治疗措施包括使用噻嗪类利尿剂以减少尿钙排泄，使用柠檬酸钾以碱化尿液，同时建议患者减少膳食中的钠、草酸和非乳制品动物蛋白的摄入。
如果24小时尿液检测显示尿钙、尿磷水平升高，尿柠檬酸水平降低，尿液pH≥6.5，并且尿液显微镜检查显示玫瑰花状排列的楔形晶体，则可诊断为磷酸钙结石。治疗主要依赖于噻嗪类利尿剂以减少尿钙排泄，同时建议低钠饮食。
血清钙水平常被纳入肾结石的检查项目，以筛查甲状旁腺功能亢进。如果血钙升高，应检测甲状旁腺激素水平，以评估是否存在原发性甲状旁腺功能亢进，同时检测25-羟维生素D水平，以评估是否因维生素D缺乏引起继发性甲状旁腺功能亢进。这两种情况均与磷酸钙结石的形成相关。如果尿液pH≤5.5，并且尿液显微镜检查显示菱形晶体，则可诊断为尿酸结石。治疗的首选方案是使用柠檬酸钾碱化尿液，并建议患者减少非乳制品动物蛋白的摄入。如果一线治疗无效，可使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌呤醇）以减少尿酸合成。此外，应优化糖尿病、肥胖和痛风等相关基础疾病的管理，因为尿酸结石在这些患者中较为常见。如果尿液显微镜检查显示六边形晶体，并且结石成分分析证实为胱氨酸结石，则可确诊为胱氨酸结石。预防复发的首选治疗是使用柠檬酸钾碱化尿液，并建议低钠和低非乳制品动物蛋白饮食。如果一线治疗失败，可考虑使用青霉胺等螯合剂，以减少胱氨酸沉积。
如果实验室检查显示尿液pH值大于8，并且尿液显微镜检查可见棺材盖状结晶，应诊断为感染性结石（磷酸镁铵结石），也称为鸟粪石或三磷酸盐结石。感染性结石通常与尿素酶产生菌引起的尿路感染相关，因此需治疗任何合并的感染，并采取措施预防未来的尿路感染，以减少结石复发的风险。
这是一个需要重点掌握的知识点！感染性结石通常在肾盂腔内形成，并可延伸至一个或多个肾盏。这些结石往往较大，在影像学检查上呈现典型的鹿角状外观，并可能导致梗阻。因此，通常需要进行泌尿外科会诊以评估结石移除方案。
最后，还有一个临床要点！无论是哪种类型的结石，充足的液体摄入都有助于预防结石的形成。因此，应鼓励所有患者摄入足够的液体，以稀释尿液，并确保24小时尿量至少达到2.5升。
无论结石类型如何，充足的液体摄入对预防复发至关重要。所有患者均应鼓励每日饮水量充足，以稀释尿液，并维持24小时尿量至少达到2.5升。
